비급여 실비보험 영양제 비타민제 수액 실비 청구 후기
비급여 실비보험 영양제 비타민제 수액 실비 청구 후기
목감기가 심해져서 몸살기운까지 생겼다. 이비인후과에 가니 수액을 권하는데, 비급여 항목이다보니 실비 보험이 있냐고 묻는다. 메리츠 1세대 실비보험이 있었기에 나는 걱정없이 영양제와 비타민제를 맞고 10만원 가량을 실비 청구를 했는데, 메리츠에서 연락이 와서는 이번에는 해주는데 다음부터는 수액은 혈액검사로 비타민 수치와, 단백질 수치가 기준치 이하임을 증명해야 실비 청구가 된다고 한다.
아니 이전에도 당연히 실비청구를 했는데 이게 무슨 뚱딴지 같은 말이야? 싶어서 한참을 보험사 직원과 싸웠다. 결국 받기는 했는데 영양제와 비타민제 같은 수액은 실비가 안되는 것인가? 이번기회에 확실하게 알아보고, 열심히 공부를 했기에 나와 다른 사람들을 위해 기록에 남긴다.
가입할 때는 뭐든 보장해줄 것처럼하고 내돈 받아갈 때는 아무말없이 잘받아가다가, 한 번 타먹으려니까 온갖 핑계를 대며 주지 않으려는 보험사. 가만히 있으면 절대 보험사가 챙겨주지 않는다. 수액 실비 청구에 대해 제대로 알아보자.
비급여 영양제, 비타민제 수액 실비 청구 가능한가?
요새 보험사들이 수액 실비 청구를 아주 깐깐하게 보고있다. 메리츠를 비롯해 삼성생명 등 대부분의 보험사에서 비급여 영양제 항목들에 대해, 의사들의 치료목적 소견이 있어도 혈액검사 결과치 등을 요구하며 실비 보상 지급을 거절하고 있는 것이 작금의 행태인데, 과연 보험사들의 실비 청구 거절과 혈액검사 결과치 등을 요구하는 것이 정당한 것인지 알아보자.
보험 세대별 수액 관련 약관규정
먼저 실비 청구와 관련해서 보험사와 맞서려면 실손보험을 가입한 시점을 파악해야 한다. 실비 보험에 있어서 손해율이 높아진 보험사들은 약관개정을 통해서 손해율을 낮춰왔고, 현재는 4세대까지 약관을 개정한 보험을 내놓고 있기 때문.
1. 2009년 7월 31일까지 가입한 보험 (1세대, 표준화 이전)
2009년 7월31일자까지 가입한 보험은 가장 오래된 1세대 보험으로 수액과 관련된 약관 규정에서 보험 계약자들이 가장 유리한 규정을 명시하고 있다. 보상하지 않는 손해 항목은 주로 위 사진의 각 3항과, 7항에 있는 항목으로 1) 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 2) 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용. 두가지가 영양제 수액을 맞을 때 해당하는 항목이다.
실제로 메리츠화재에서 이번 실비청구를 지급하지 않겠다며 근거를 든 항목은 7항으로 내가 맞은 영양제가 상당한 사유가 없는 고단위 영양제라는 것이다. 이 항목을 반대로 생각하면 상당한 사유가 있으면 고단위 영양제 또한 실비 청구가 가능하며, 수액에 있어서 고단위 영양제를 제외하고는 1세대 보험의 경우 실비청구가 자유롭다고도 해석할 수 있다.
즉 대부분의 영양제 수액의 경우 의사의 질병 진단명과 치료목적 소견 내용을 담아 영수증을 발급받으면 약관상 상당한 사유라고 인정하여 지금까지 실비지급이 되었을 것이며, 2020년 6월부터 보상 기준이 강화되었다면서 치료목적이어도 지급이 불가하다고 하는 것은 명백히 약관 위반이다. (해당부분은 아래에서 판례와 금감원 입장 등을 추가로 살펴보며 알아보겠다.)
2. 2009년 8월 1일이후 가입한 보험 (2, 3세대 / 표준화 이후)
2009년 8월 1일 이후에 가입한 보험은 2세대 또는 3세대로 보상하지 않는 손해의 경우 약관상 영양제와, 비타민제를 보상하지 않는다. 그러나 해당 약관에 '단 회사가 보상하는 질명 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.' 라고 되어 있는데 위 1세대와 다른 점은 표준화 이후의 보험이기 때문에 진단명과 치료목적 소견을 증빙하면 보상하는 1세대 보험과 달리 진단명과 치료목적을 증빙해야 보상한다는 점이다.
치료목적은 진료비 계산서와 진료비세부내역서를 첨부하고 역시 진료비계산서상에 의사가 자필로 '치료 목적'으로 수액을 사용하였음을 적어서 직인을 날인하면 치료목적으로 인정받을 수 있다. 물론 가장 깔끔한 방법은 의사의 소견서를 첨부하는 것인데 ...
알다시피 병원에서는 소견서를 써주는 것으로 1~2만원 정도의 비용을 청구하기 때문에 갈음할 수 있는 진료비 계산서와 진료비세부내역서로 최대한 서류를 제출하고, 진료비계산서와 요양급여비용명세서를 첨부하는 것도 좋은 방법이다.
3. 2021년 7월 이후 가입한 보험 (4세대)
마지막으로 가장 최근의 4세대 보험은 급여항목의 영양제, 비타민제는 보상해주나 비급여 항목의 영양제, 비타민제 수액 등은 아예 보상하지 않는다. 단 4가지 항목에 해당하면 치료목적으로 보아 보상한다고 약관에 규정하고 있다.
1) 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항대로 사용된 경우
2) 요양급여 약제가 관련법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
3) 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거처 그 승인 내용대로 사용된 경우
4) 상기 1항부터 3항의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우.
위 4가지에 해당하여 비급여 수액을 맞을 경우, 맞을 수 있는 영양제나 비타민제가 비교적 제한적이기 때문에 4세대의 경우 병원에 4세대 보험에 적용되는 수액을 요청해야한다. 이때 보험사에서는 식약처에서 허가받은 효능과 효능의 약제룰 환자의 현재 증상과 일치하는 지를 확인하려 들기 때문에 이에 맞춰서 병원에 요구하는 것이 필요하다.
4. 요약
- 1세대 보험 (표준화 이전) : 진단명과 치료목적 소견 증빙시 대부분의 영양제, 비타민제 실비 보상
- 2,3세대 보험 (표준화 이후) : 진단명과 질병 치료 목적 증빙시 영양제 및 비타민제 보상
- 4세대 보험 : 치료목적 증빙 후 식약처 등의 승인과 기준에 맞춘 사용인지를 확인하여 보상
- 참고: 비급여 수액 주사 실손 청구 필요 서류
1. 진료비 영수증 (수액 치료목적임을 기입)
2. 진료비 세부내역서 (병명 코드 필요)
3. 처방전(3~10만원, 보험마다 다르기 때문에 확인)
금감원 입장
기본적으로 실비 보험은 비급여 항목에서 의료비가 많이 나오는 경우를 대비해서 드는 것이다. 우리나라처럼 건강보험이 잘되어있는 나라에서 급여항목만 치료받을 생각이면 치료비가 얼마나오지도 않는데, 왜 매달 보험료를 내겠는가. 당연히 실비보험은 과다청구를 하려는 일부 사람들이 아니면 치료목적에 한해서 수액 등에 대해 실비 보상을 하는 것이 맞다.
하지만 보험사에서는 식약처 기준 등을 들먹이면서 의사의 소견이 있어도 지급하지 않으려하는 것이 현 상황이고, 따라서 관련 판례와 금감원 등의 입장을 알아두면 보상과와 통화할 때 도움이 될 것이다.
금감원 입장
보험과 관련한 소비자 분쟁의 한 축을 담당하는 금감원의 경우 21년 4월 27일자에 영양제 수액과 관련한 보도설명자료를 내서 해당기관의 입장을 피력한 바가있다. 보험사에서 치료목적에 부합할 때만 지급하는 것이 옳지 않다고 금감원에서 지급권고를 했다는 머니투데이의 오보를 바로잡으면서 금감원의 영양제 실비와 관련된 원칙을 밝힌 것이다.
해당 보도자료에서 금감원은 실손의료보험에서 '상해, 질병 등의 치료목적'에 의한 영양제는 보상됨을 명확히 밝히고 있으며, 이때 치료목적 부합 여부는 단순히 식약처 허가내용만으로 판단되는 것이 아니라 환자의 상태나 약제의 효과 의사의 소견 등을 토대로 종합적인 판단으로 이루어진다는 것을 명시하고 있으며 법원역시 같은 방식으로 판단하고 있음을 밝히고 있다.
즉 식약처 허가내용만으로 치료목적 부합을 판단하는 보험사의 약관해석이 잘못된 것임을 밝히고 있다. 환자의 상태를 통해 판단하는 의사의 소견 역시 치료목적 판단에 주요한 요소임을 밝히고 있는 것이다.
애초에 치료목적은 의료적 전문성이 있는 의사가 판단하는 것이지 보험 보상과에서 이것은 치료목적이 아니라고 판단할 근거는 없는 것이 상식적인데, 금감원과 법원 역시 같은 판단을 하고 있다고 볼 수 있다.
약관해석시 알아두어야할 원칙
1. 작성자 불이익의 원칙
: 약관의 뜻이 불분명한 경우 작성자인 사업자에게 불리하게, 거래 상대방인 소비자에게 유리하게 해석한다는 원칙.
2. 확대해석 불가의 원칙
: 보험금 지급 불가 사유 등 보험자의 면책조항을 확대해석하거나 계약자나 피보험자에게 불리하게 부담을 주는 조항을 확대하여 해석하면 안된다는 원칙.
메리츠화재의 경우 이번 보험금 지급에서 '상당한 사유가 없는 고영양제 주사'의 상당한 사유로 혈액검사를 통해 비타민과 단백질 수치가 낮아서 해당 수액을 맞는 것임을 증빙하라고 요구했다. 하지만 약관해석에는 위에 언급한 작성자 불이익 원칙과 확대해석 불가의 원칙이 있기 때문에 약관상에 기재되어 있지 않은 내용의 요구를 할 근거가 미약하다. 분쟁으로 끌고가면 패소할 것이기 때문에 '이번에는 지급해주는 것이지만 다음번에는 안된다.'는 식으로 물러서는 액션을 취하는 것인데 혹여 혈액검사 등을 들먹이며 약관해석을 확대하려고들면 두가지 해석 원칙은 기억해두는 것이 보험가입자에게 유리하다.
대응방법
보험약관상에 보험자에게 유리하게 되어있고, 실제로는 지급을 받을 수 있는 경우라도 사실 보험대응은 결국 사람과 사람이 하는 일이다. 따라서 대응을 어떻게 하느냐에 따라 결과가 달라질 수 있다. 아래에는 직접 이번에 실비를 청구하며 공부하여 알게된 대응방법에 대해 기록에 남긴다.
1. 감정적으로 대응하지 말자.
- 보상과 직원과 감정적으로 다투어봤자 이득이 없다. 언성을 높이거나 감정적으로 대응하지말고, 논리적 근거를 들어서 대응해야하는 것이 기본 기조임을 이해하자. 우리의 목적은 보상과 직원과 싸우는 것 자체가 아니라 내 정당한 권리의 보상을 받아내는 것이다.
2. 같은 약관으로 이전에도 지급하였음을 고지하고 지급을 요청하자
- 2009년에 가입한 1세대 보험을 포함하여 많은 사람들이 가입을 한지 오래된 경우가 많을 것이다. 따라서 같은 약관으로 수액이나 영양제 등을 처방받고 실비 보상을 받은 기록이 있는 경우가 많다. 이 경우에는 특히 보험 가입자인 우리가 유리하다. 같은 약관으로 이전에도 지급을 한 기록이 있다는 것은 보험사에서도 해당 약관에 의한 지급을 정당하다고 인정했다는 결과이기 때문이다. 따라서 이전에도 수액 등에 의한 실비를 지급하였음을 보상과에 언급하고 지급을 요청하면 지급을 해줄 확률이 높다.
3. 병명이 코드로 나와있고, 의사가 치료목적이라는 소견을 적었는데도 상당한 이유가 없다고 주장하는 것은 약관 해석을 잘못한 것이며 금감원과 판례에도 위반되는 분쟁 사유임을 어필하자.
- 이전에도 지급한 전례가 있음을 고지했는데도 혈액검사 등을 요구하며 지급을 하지 않는 것은 '상당한 사유' 등의 약관에 대해 작성자 불이익의 원칙이나 확대해석 금지 원칙 등을 위반한 해석이며 금감원 등에서도 의사의 소견을 치료목적 판단 근거로 인정한 바 있다는 것을 고지하고 이는 분쟁의 사유가 됨을 어필하자.
4. 그래도 면책이나 부책을 하면, 면책 및 부책 근거를 서면으로 요청하자.
- 3번까지 했을 때에는 대부분의 경우 보상을 해줄 것이지만 그래도 면책이나 부책을 하는 경우, 근거를 반드시 '서면'으로 요청하자. '서면'으로 남은 기록은 분쟁으로 끌고갔을 때 보험가입자에게 증거가 될 수 있으며, 보험사의 경우에도 부담을 느끼게 된다.
5. 절대로 일회성 지급에 동의하지말자.
- 위의 방식을 따르다보면 보험사에서는 본인들이 판례나 약관상에 불리하다는 것을 알고 있기 때문에 이번에만 지급해줄테니 다음에는 안된다는 식으로 동의하라고 요구할 확률이 높다. 절대로 일회성으로 지급하는데 동의하지말자. 타협을 요구하는 자체가 벌써 불리하다는 반증이다. 절대로 일회성 지급에는 동의해서는 안된다. 추후에 수액 실비 요청 등에 면책 사유가 될 수 있다.
6. 분쟁
- 위의 방법으로도 해결이 안된다면 결국에는 금감원 등을 통해 고발하고, 분쟁조정을 신청할 수 밖에 없다. 대부분의 경우 위의 방법으로 받을 수 있으며, 분쟁으로 끌고가도 불리하지는 않지만 피곤해지니 우리의 첫 목적은 돈을 받는 것임을 명심하고 분쟁은 마지막 수단으로 생각하자.
마치며
저도 보상과와 싸워 결국 받기는 받았습니다. 오랫동안 납입한 보험사가 내 돈을 받아갈 때랑 다르게 돈을 줄때는 갑처럼 굴며, 한 푼을 주지 않으려 이 핑계 저핑계 대는 모습에 아픈 몸을 이끌고 싸우다 서러운 마음이 들었습니다. 또 다음에도 이렇게 싸워야할 것을 생각하니 수액을 맞지 않아야하나 이런생각도 들었습니다.
아마 이런 마음이 들게 하려고 보험사에서도 불리한 약관에도 대응을 이렇게 하는 것이 아닐까 생각합니다. 이럴 때일수록 공부를 바탕으로 냉정한 마음을 유지하며 논리적으로 대응하는 것이 필수입니다.
모두 제대로된 대응으로 받을 수 있는 정당한 권리를 잃지맙시다. 이상 노담맨이었습니다.
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